Ako sa poisťovne rozhodujú pri úhradách liekov na výnimku? 15.01.2025

V médiách sa v posledných dňoch objavila správa, že ombudsman Róbert Dobrovodský preverí úhrady kategorizovaných liekov zdravotnými poisťovňami. Ide o komplikovanú tému, ale za všetky tri zdravotné poisťovne môžeme povedať, že samozrejme, rešpektujú slovenskú zdravotnícku legislatívu a to aj v prípade tzv. výnimkových liekov. 

Zákon č. 363/2011 stanovuje, že zdravotná poisťovňa môže odsúhlasiť úhradu výnimkového lieku len vtedy, ak je poskytnutie takéhoto lieku vzhľadom na zdravotný stav poistenca jedinou vhodnou možnosťou. Ide teda len o výnimočné prípady, keď boli vyčerpané všetky možnosti liečby kategorizovanými liekmi schválenými Ministerstvom zdravotníctva SR.

Zdravotné poisťovne pristupujú ku každej žiadosti individuálne. Pri posudzovaní zohľadňujú predloženú zdravotnú dokumentáciu, záznamy evidované v interných systémoch poisťovne, ako aj účinky, bezpečnosť a dlhodobý prínos požadovanej liečby.

Zákon zároveň stanovuje, že každá zdravotná poisťovňa je povinná zverejniť na svojom webovom sídle kritériá, podľa ktorých postupuje pri posudzovaní žiadostí. Tieto verejne dostupné kritériá zabezpečujú, že v medicínsky porovnateľných prípadoch rozhodne zdravotná poisťovňa rovnako pre prvého, ako aj pre nasledujúcich poistencov.

Stanovisko so zdôvodnením zasielajú zdravotné poisťovne indikujúcemu lekárovi v lehote najviac 15 pracovných dní, v súlade s platnou legislatívou. Ak zdravotná poisťovňa liek neodsúhlasí, poskytovateľ zdravotnej starostlivosti môže do 15 dní podať odvolanie. Vtedy sa spustí tzv. druhostupňové konanie. Ak ani v rámci odvolania nie je žiadosť schválená, poistenec má právo požiadať Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou o vykonanie dohľadu.

Ide o komplexnú a zložitú tému práve pre dôraz na individuálne posúdenie každého jedného prípadu. Transparentnosť je však v tomto procese zabezpečená, pretože zdravotné poisťovne zverejňujú na svojich webových stránkach aj štatistické informácie o rozhodnutiach, ako sú počty odsúhlasených a neodsúhlasených úhrad liekov, dôvody zamietnutia, ako aj počty prvostupňových a druhostupňových rozhodnutí.

Pánovi ombudsmanovi sme pripravení v prípade potreby poskytnúť plnú súčinnosť.

Na prispôsobenie obsahu a analýzu návštevnosti používame súbory cookie. Rozhodnite sa, či ste ochotní prijímať súbory cookie z našich webových stránok.