M. Štofko: Zo spravodlivého financovania nemocníc bude ťažiť aj samotný pacient 25.08.2021
Autor blogu: Ing. Michal Štofko, PhD., výkonný riaditeľ Asociácie zdravotných poisťovní
Každý z nás očakáva, že po príchode do nemocnice dostane presne to, čo si jeho zdravotný stav vyžaduje. Pravidelne si odvádzame do svojej zdravotnej poisťovne a tak očakávame, že keď na to príde, nemocnica sa o nás postará a zdravotná poisťovňa zaplatí účet. Nie v každej nemocnici a nie za každú hospitalizáciu však poisťovňa zaplatí rovnako.
Pri správnom nastavení procesov by sme pritom dokázali o dosť efektívnejšie pracovať s peniazmi, ktoré už dnes v systéme máme. A to je to podstatné – mať na konci dňa viac odliečených pacientov. Takéto nastavenie ale je, a zrejme ešte bude, behom na dlhé trate. Zoznámte sa, toto je DRG systém!
Do nemocnice prichádzajú rôzni pacienti, s rôznymi diagnózami. Ročne ich pritom na Slovensku hospitalizujeme približne jeden milión. Áno, môžeme sa na nich pozerať ako na unikáty, ale môžeme ich tiež na základe určitých znakov zlúčiť do skupín. DRG teda nerobí nič iné, len hľadá podobnosť v týchto hospitalizáciách, na základe čoho ich radí do skupín a od toho sa následne odvíja aj platba za ich liečbu.
Náš DRG systém počíta s vytvorením 1 189 takýchto skupín v 23 diagnostických kategóriách. Pacienti sa do nich budú radiť na základe veku a pohlavia, hlavnej ako aj vedľajších diagnóz a na základe poskytnutých výkonov. Nemocnica tak dostane za podobné prípady od zdravotnej poisťovne rovnakú čiastku.
Takéto spravodlivé financovanie nemocníc je štandardom v mnohých európskych krajinách. Slovensko je vlastne poslednou krajinou OECD, kde sa klasifikačný systém DRG zavádza. Aj napriek tomu, že sa na ňom pracuje už 10 rokov, stále sa nám nepodarilo dobehnúť úspešne do cieľa. V januári tohto roka prešiel DRG systém z Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou pod Ministerstvo zdravotníctva SR. Bude to trvať roky, no verím, že napokon sa začne tento systém intenzívne používať aj v našich nemocniciach.
DRG systém totiž nie je len otázkou peňazí. Prináša tiež hodnotu pre pacienta. Ak totiž nemocnici zaplatíme paušál za podobné prípady, zároveň ju motivujeme ošetriť čo najviac takýchto pacientov, ale tiež ich čo najefektívnejšie aj zmanažovať.
Dnes sa na Slovensku stretávame s celkom inými spôsobmi úhrad – s platbou za výkon a s globálnym rozpočtom pre nemocnicu. Oba z týchto mechanizmov však majú svoje rezervy. Pri platbe za výkon síce dostane nemocnica preplatené náklady za poskytnutú liečbu pacientovi, je však na druhej strane motivovaná urobiť výkonov viac, teda pacientovi poskytnúť aj služby, ktoré v skutočnosti nepotrebuje. Dalo by sa teda povedať, že snahou nemocnice je ošetriť čo najviac pacientov a poskytnúť im čo najviac výkonov, aby od poisťovne dostali zaplatené čo najviac. Zdravotné poisťovne preto zavádzajú takzvané objemové limity pre poskytovateľov.
Druhou možnosťou je dohodnúť si s nemocnicou rozpočet na nasledujúci rok, ktorý poisťovne naviažu napríklad na počet prípadov alebo na počet dní, ktoré pacienti strávia v nemocnici. Na jednej strane ide o jednoduché administratívne riešenie, na strane druhej nie je celkom jasné, za čo poisťovňa zaplatí, akú kvalitu jej poistenec na lôžku dostane. Nemocnica tak môže byť motivovaná poskytovať pacientom menej výkonov, aby ušetrila na nákladoch, prípadne umelo predlžovať dĺžku hospitalizácie.
Každý platobný mechanizmus má svoje pre aj proti. Aj zavedenie DRG systému bude mať svojich víťazov aj porazených. Tento systém totiž dokáže celkom jasne odlíšiť efektivitu od neefektivity, a tak na jeho zavedenie doplatia nemocnice s vyššími nákladmi na energie, prezamestnanosťou, nevýhodnými nákupmi, zlou organizáciou práce a podobne. Vtesnať sa s vyššími nákladmi do stanoveného paušálu, ktorý bude vychádzať z akéhosi priemeru, nebude pre nich jednoduché. Už dnes pritom vieme, že viaceré nemocnice bojujú s dlhmi a sú v strate.
Pre pacienta je to ale v konečnom dôsledku dobrá správa. Peniaze v zdravotníctve sa nemocniciam nielenže spravodlivo rozdelia, vyvinie sa aj tlak na lepšie hospodárenie a efektivitu v poskytovaní zdravotnej starostlivosti, z čoho bude profitovať v prvom rade pacient. Bude však na ministerstve zdravotníctva, aby správne nastavilo rovnováhu medzi kvalitou poskytnutej liečby a šetrením nákladov, ktoré zase vieme použiť na liečbu ďalších pacientov. Na výsledok si zrejme budeme musieť ešte pár rokov počkať.
